No dia 8 de junho, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), decidiu que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), é em regra taxativo. Excepcionalmente, as operadoras de planos de saúde serão obrigadas a cobrir tratamentos que não estejam previstos na lista.
Ao decidirem pela taxatividade dos procedimentos cobertos pela ANS, os ministros do STJ, por maioria dos votos, concluíram que as operadoras de plano ou seguro de saúde, não estão obrigadas a cobrir tratamentos que não estão na relação da agência reguladora, desde que, já exista outro procedimento previsto para determinada doença.
No entanto, a discussão em torno do assunto ainda prevalece nos casos de pacientes que precisam de tratamentos mais avançados, exames, terapias, fisioterapias, entre outros acompanhamentos mais sofisticados.
Com essa decisão, a autorização para a realização de atendimentos, procedimentos e demais itens que estão fora da lista da ANS, estarão condicionados a determinados requisitos:
- Na falta de substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, excepcionalmente, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS;
- Comprovação da eficácia do tratamento indicado pela medicina, baseado em evidências;
- Recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais, como por exemplo, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus) e estrangeiros.
Conforme salientado pelo próprio ministro Luis Felipe Salomão, embora a lista seja taxativa, a depender da situação, é possível que o judiciário determine que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.
Já o ministro Villas Bôas Cueva, lembrou que a ANS deve considerar que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias para a prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação física, mental e psicológica do paciente, observados os termos da lei e o contrato firmado entre as partes.
Por fim, no julgamento do EREsp 1.886.929, a Segunda Seção entendeu, que o plano de saúde é obrigado a custear tratamento não contido no rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia. Com relação ao EREsp 1.889.704, os ministros decidiram que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, pois a ANS já reconhecia a terapia ABA nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar.
Diante de uma recusa do plano de saúde para a realização de um tratamento, exames, terapias, entre outros procedimentos recomendados pelo médico, consulte um advogado. Assim, caso o fato se enquadre em uma das situações descritas, é possível buscar o auxílio do judiciário, que a depender do caso concreto poderá determinar que o plano de saúde cubra o tratamento prescrito pelo médico.
Para tratar desse e de outros assuntos relacionados à área cível, fale com a advogada Dra. Renata Tavares Garcia Ricca.
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